Особенности формирования микробиоценоза влагалища и роль цитокинового профиля в диагностике и прогнозировании дисбиотических процессов влагалищного биотопа у женщин репродуктивного возраста при метаболическом синдроме

Автор: Марушкина Ольга Ивановна

В настоящее время метаболический синдром  (МС) является одним из наиболее часто встречаемых патологических состояний и представляет собой сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, гипергликемии, инсулинорезистентности, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления, гиперандрогении, гирсутизма (АТП ІІІ; NCEP, 2001; Плохая А.А., 2007).

МС относят к группе болезней цивилизации. В популяции взрослого населения метаболический синдром (МС) имеет место у 15-25% людей (Natali A., Ferrannini E., 2004). У женщин он отмечается в 23,4% случаев (Беляков Н.А. и соавт., 2005), а в репродуктивном возрасте - в 6%  (Cook S.,  2003). 
В основе патогенеза МС лежит инсулинорезистентность (ИР), в развитии и прогрессировании которой важную роль играют абдоминальный тип ожирения (АО) и сопутствующие ему нейрогормональные нарушения (Плохая А.А., 2007). C точки зрения Серова В.Н. (2006), патогенез МС, в первую очередь, связан с ожирением и патологическим распределением жировой ткани и главной причиной распространения МС  является именно эпидемия ожирения.

Установлено, что АО является наиболее ранним и постоянным симптомом МС (Бутрова С.А., 2000; Чазова Е.И., 2004). АО  характеризуется наибольшим прогностическим значением и обычно сопровождается комплексом гормональных и метаболических факторов риска, составляющих основу МС (Lakka N.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A. et al., 2002). Другие авторы считают, что к группе факторов риска уместно отнести также особенности поведения (гиподинамия, переедание), генетическую предрасположенность, факторы окружающей среды и пол (Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В., 2005).

У женщин медико-социальная значимость МС обусловлена высокой частотой нарушений репродуктивной системы (Кан Н.И., 2005).      

Так,  нейрогормональные изменения у женщин с МС приводят к дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что может сопровождаться повышением продукции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрогенов, кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), тестостерона, андростендиона и соматотропного гормона. Гормональный дисбаланс увеличивает массу абдоминальной жировой ткани, способствуя прогрессированию метаболических нарушений (Беляков Н.А. и соавт., 2005; Плохая А.А., 2007).

Многие авторы отмечают, что МС сопровождается высоким уровнем СРБ, цитокинов и наличием воспаления  (Серов В.Н., 2006).

Исследования последних лет показали, что жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует  большое количество веществ, обладающих разнообразными биологическими эффектами, а именно:  провоспалительные цитокины (адипоцитокины), лептин, фактор некроза опухоли - α  и др. Наиболее изученными на сегодняшний день являются фактор некроза опухоли α (ФНО- α) и лептин (Чазова И.Е., 2004; Григорян О.Р., 2007).
       
У женщин с МС более, чем в 30%  случаев имеются повышенные уровни С-реактивного белка (СРБ) (при норме – 1,0 мг/л), - центрального белка острой фазы воспаления, так как при МС индуцируется вялотекущее воспаление (Мансуров Х.Х. и соавт., 2006). Связь между С - реактивным протеином  и метаболическим синдромом велика только у женщин (Bo S. и  др., 2005). Тяжесть МС коррелирует с уровнем СРБ. Учёные полагают, что при прогрессировании МС повышению СРБ предшествует развитие ИР. Также, выявлена положительная связь между концентрацией СРБ и уровнями триглицеридов, общим холестерином, липопротеидами низкой плотности (Х-ЛПНП), концентрацией глюкозы натощак и отрицательная связь между липопротеидами высокой плотности (Х-ЛПВП).  Повышение СРБ также происходит при  появлении в организме чужеродных агентов: бактерии, вирусы (Вельков В.В., 2006).

Микрофлора влагалищного биотопа участвует в создании иммунобиологической реактивности макроорганизма (Солнцева и др., 2000).  

Клинические и экспериментальные наблюдения подтвердили важную роль местного иммунитета в защите организма женщины от генитальной инфекции.  Так, в ответ на попадание инфекционного агента во влагалище, эпителиальными клетками продуцируются цитокины и хемокины (Steele C, 2002).
 
По данным Vardhana S. и др. (2006), разновидность  ответа организма на внедрение инфекционного агента в нижних отделах полового тракта женщины генетически дететрминирована. Так, например, концентрация влагалищного фактора некроза опухоли – альфа (ФНО- α)  повышается у носителей TNFA-308A только при наличии патогенных микроорганизмов во влагалище.

Учёные доказали корреляционную зависимость между содержанием патогенных микроорганизмов и уровнями  иммуноглобулинов М и А, равно как и секреторным иммуноглобулином А и свободным секреторным компонентом во влагалищных выделениях пациенток с неспецифическими воспалительными заболеваниями полового тракта (Voropaeva EA. и др., 2006). Ранее проведенные исследования на примере трихомониаза показали, что антитела Ig-A и  Ig-G1 в равной степени участвуют в защите организма (Corbeil, 2003).

Роль цитокинов заключается в обеспечении содружественности  действия  иммунной, эндокринной и нервной систем в ответ на патологические воздействия в нормальных условиях. У здоровых людей их количество минимально и определяется лишь в следовых количествах. Важная роль отводится цитокину ФНО - α (фактор некроза опухоли – альфа), который в настоящее время рассматривают как медиатор ИР при ожирении (Бутрова С.А., 2005; Плохая А.А., 2007). Снижение количества ФНО - альфа может являться следствием дефицита массы тела, ФНО - альфа вырабатывается адипоцитами, а при дефиците массы тела их количество снижено (Андреева В.О. и соавт., 2007).

Итальянские учёные предполагают, что повышение интерлейкина-10 (ИЛ-10), ассоциируемое с ожирением, способно ограничивать хроническое воспаление на фоне избытка жировой ткани в организме. Люди со сниженной возможностью синтезировать ИЛ-10, склонны к развитию МС, так как этот цитокин обладает мощным противовоспалительным, иммуномодулирующим и иммуносупрессивным эффектом (Мансуров Х.Х. и соавт., 2006).      Показателем состояния иммунологической реактивности влагалищного биотопа является интерлейкин-8 (ИЛ-8). Так, отсутствие его увеличения объясняет отсутствие увеличения количества нейтрофилов у многих женщин с дисбиотическими процессами во влагалище (Cauci S, Guaschino S, De Aloysio D., 2003).

Универсальным эндогенным иммуномодулятором является интерферон-гамма (ИФН-γ). Синтезируется в сыворотке крови больных в ответ на высокую вирусную нагрузку. Оказывает противовирусный и антипролиферативный эффект. Высокий уровень  ИФН-γ поддерживает воспалительный процесс в очаге поражения (Мансуров Х.Х. и соавт., 2006).

АО у женщин репродуктивного возраста, являясь фактором риска развития серьёзных метаболических нарушений, приводит к высокой частоте ановуляций, гиперандрогенным состояниям, нарушениям менструального цикла, бесплодию, различным гиперпластическим процессам (гиперплазия, полипоз  эндометрия, миома матки), высокому риску развития рака эндометрия, яичников, молочных желёз (Андреева Е.Н., Карпова Е.А., 2006).
         
Имеется достаточно большое  количество исследований об   отрицательном влиянии ожирения, как кластера МС, на различные системы организма человека. Так, Соколовой С.Ю. и соавт. (2007), в ходе изучения роли биотопа кишечника в формировании бронхо-лёгочной патологии на фоне ожирения, установлено, что фактором риска, определяющим характер и выраженность дисбиотических процессов в кишечнике является ожирение.
Достижения последних лет позволяют по-новому, в том числе и с позиций гинеколога, подойти к проблеме ожирения и рассматривать её, как одну из значимых причин нарушений репродуктивной системы женщин. Доказано, что у тучных людей нередко имеют место  вторичные иммунодефицитные состояния (Tanaka S.-I., Isoda F., Ishihara Y., 2001), которые являются факторами риска развития дисбиотических состояний (Шендеров Б.А., 2001; Лобзин Ю.В., Корвякова Е.Р., Захарченко С.М., 2003).

Целью нашего исследования явилось изучить влияние ожирения, как кластера метаболического синдрома, на формирование микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста и оценить состояние их цитокинового статуса.
Материал и методы исследования: в исследование включены   95    женщин  в возрасте от 18 до 45 лет. Сформированы 2 клинические группы: I - 56 женщин, имеющих ИМТ>28 кг/м² (средний возраст 28 ± 0,9 лет) и  II - 39 женщин с ИМТ <28 кг/м² (средний возраст 25 ± 0,5 лет).   У 80 пациенток (I -60 женщин; II - 20 женщин) с дисбиотическими процессами влагалища определяли уровень цитокинов в сыворотке крови (ФНО- альфа, интерферон- гамма, ИЛ-8, ИЛ- 10). 

По этиопатогенетической дифференцировке абдоминального типа ожирения основывались на рекомендациях ВОЗ (соотношение объёмов талии и бедра ОТ/ОБ>0,85).  Использованы  общеклинические, антропометрические, лабораторные методы  исследования. Состояние микробиоценоза влагалища оценивали с помощью микроскопии влагалищных мазков с предварительной окраской по Граму; бактериологического посева мазка, полученного из уретры и цервикального канала с использованием основных и элективных сред; наличие ИППП (хламидий, микоплазм, уреаплазм, гарднерелл) определяли с помощью  реакции иммунофлюоресцентного анализа. Уровень С- реактивного белка (СРБ) определяли латексным методом; липидный спектр - фосфосульфованилиновым методом, с помощью наборов  «Bio-la test» фирмы «Lachema» (Чехия). Уровень цитокинов в сыворотке крови определяли с помощью стандартных иммуноферментных наборов реактивов.

В анамнезе женщин репродуктивного возраста имели место хронические воспалительные заболевания органов малого таза,  поликистоз яичников, нарушение менструальной функции, бесплодие.

Результаты и их обсуждение: результаты микроскопического исследования мазков показали, что неспецифический кольпит диагностирован у 84 женщин: I – 49 (58,3%), II- 35 (41,7%), а специфический – у 26: I –17 (65,4 %), II- 9 (36,4 %). Наиболее часто встречаемой патологией явился бактериальный вагиноз (одно из проявлений нарушения микроценоза влагалища); он выявлен у 18 пациенток: I – 15 (83,3%), II- 3      (16,7%); уреаплазмоз- у 16 женщин: I -12 (75%), II- 4 (25%); микоплазмоз - у 9 женщин: I -7 (77,8 %), II- 2 (22,2%); хламидиоз обнаружен у 8 женщин: I – 7 (87,5%), II- 1 (12,5 %); грибы рода Candida – у 8: I –5 (62,5%), II- 3 (37,5%); «микст»- инфекция – у 12 женщин: I - 8 (66,7%), II - 4 (33,3%). При посеве мазков преобладал эпидермальный стафилококк (staphylococcus еpidermidis). Из уретры (U) он  высеян у 44 женщин: I – 25 (56,8 %), II- 19 (43,2 %); из цервикального канала (С) - у 24: I -17 (70,8%), II-7 (29,2%). Эпидермальный стафилококк хоть и является представителем условно-патогенной микрофлоры, но на фоне низкой неспецифической реактивности организма может служить фактором, определяющим течение хронического воспаления, как во влагалище, так и в органах малого таза. 

Второе место по частоте заняли энтеробактерии (еnterobakterium);  в уретре они обнаружены у 14 женщин: I – 10 (71,4%), II- 4 (28,6%); в цервикальном канале - у 12: I -7(58,3%), II- 5 (41,6%). Далее - грибы рода Candida (U)- 9: I - 4 (44,5%), II- 5 (55,5%); (С)- 6: I – 2 (33,3 %), II- 4 (66,7%)%), что является проявлением дисбиоза кишечника; гемолитический стафилококк (staphylococcus haemolyticus) (U)- 9: I – 6 (66,7 %), II- 3 (33,3%); (С)- 6: I – 5 (83,3 %), II- 1 (16,7%); кишечная палочка (Е. Coli) (U) - 9: I -5 (55,6 %), II- 4 (44,4%); (С)- 5: I -  2 (40%), II- 3 (60%); коринебактерии (сorynebaсterium) (U)- 8: I – 5 (62,5%), II- 3 (37,5%); (С)- 5: I - 4 (80%), II- 1(20%); пиогенный стафилококк (staphylococcus pyogenes) (U)- 2: I -1 (50%), II- 1(50%); (С) - 3: I -1   (33,3%), II- 2 (66,7%);  микрококки  (U)- 4: I -3 (75%), II- 1(25%). У 7 женщин II группы  высеяны: золотистый стафилококк (staphуlococcus аureus); клебсиелла (кlebsiella)- у 4; neisseria flava – у 3 и streptococcus viridans- у 1 женщины. 

Дебют любого воспалительного процесса невозможен без реализации микробного фактора. Даже отсутствие идентификации возбудителя при имеющихся лабораторных технологиях не исключает присутствие патогенной микрофлоры (Овсянникова Т.В., 2007).  При бактериологическом исследовании отделяемого из цервикального канала нами было отмечено отсутствие микрофлоры у 32 женщин (33,7%).
Наиболее выраженное влияние на флору половых путей оказывает гормональное состояние. Так как жировая ткань дополнительно синтезирует эстрогены, повышенная секреция последних сопровождается утолщением слизистой оболочки, ороговением и слущиванием поверхностного слоя влагалища, который, в свою очередь, является субстратом для обильного размножения лактобацилл. Известен и тот факт, что у женщин с ожирением абдоминального типа напряжённость адаптационно- компенсаторных механизмов значительно ниже, чем у женщин с нормальной массой тела (Серов В.Н., Кан Н.И., 2005). 

С- реактивный белок (СРБ) повышен у 20 человек: I –19 (95%), II- 1 (5%). При I степени ожирения СРБ повышен в 27,3% случаев, при II -  в 80, а при III – в 75. Учёными доказано, что СРБ синтезируется не только в печени, но и в жировых клетках - адипоцитах.  В ходе ранее проведённых исследований (Вавилов В.В., 2006) выяснилось, что одной из причин ожирения является взаимодействие гормона лептина с СРБ. Лептин синтезируется в клетках жировой ткани, а, следовательно, его уровень повышается с нарастанием массы тела. Соответственно с увеличением степени ожирения повышается уровень лептина и  СРБ; последний инактивирует лептин, что повышает аппетит и приводит к увеличению массы тела (положительная обратная связь). 
У больных с МС повышенные уровни СРБ  положительно связаны с индексом массы тела, окружностью талии, общим холестерином, Х-ЛПНП, триглицеридами, концентрацией глюкозы натощак. При МС формируется вялотекущий воспалительный процесс. Снижение веса (диета, физические упражнения) уменьшают уровень СРБ. 

Концентрация иммуноглобулина – M одинаково повышена в обеих группах (вероятно, за счёт сопутствующего кольпита).
У 40 женщин из 80 обследуемых диагностировано повышение уровня цитокинов. Лидирующее место принадлежит ИЛ-8. Его повышение отмечено у 32 женщин (80%):  I –23 (72%), II- 9 (28%). На 2-м месте по частоте ФНО – α. Увеличение его концентрации отмечено у 16 пациенток (40%): I –13 (81,3%), II-3 (18,7%). ИЛ-10 был повышен у 4 человек (10%): I –3 (75%), II- 1 (25%). Уровень ИФН-γ оказался повышенным только у одной женщины с ожирением.
Выводы: У  женщин с ожирением неспецифический кольпит встречается в 1,4 раза, специфический  - в 1,9  раза чаще:       хламидиоз – в 7 раз; бактериальный вагиноз - в 5; микоплазмоз - в 3,5; уреаплазмоз - в 3, «микст»- инфекция - в 2 раза, грибы рода Candida - в 1,7 раза.
С нарастанием степени ожирения заболеваемость  микоплазмозом увеличивается в 2,5, а уреаплазмозом – в 2,2 раза по сравнению с пациентками, имеющими I степень ожирения.

При исследовании посева мазков было обнаружено, что staphylococcus еpidermidis при ожирении II степени встречается в 1,7 раза чаще, чем при I, а E. Coli обнаружена у женщин с ожирением группы лишь при II степени. С увеличением степени ожирения повышается частота встречаемости staphylococcus еpidermidis, еnterobakterium, staphylococcus haemolyticus, E. Coli. С увеличением массы тела  всё более подавляются защитные иммунные механизмы, что проявляется повышенным содержанием в крови СРБ (белка острой фазы). Так, уровень его при  ожирении II и III степени в 3 раза превышает показатели при I. На состояние микрофлоры влагалища влияет уровень  липидов. У пациенток, страдающих ожирением III степени, дислипидемии встречаются в 2,5 раза чаще, чем при II. Концентрация иммуноглобулина – M одинаково повышена в обеих группах (вероятно, за счёт сопутствующего кольпита). Наиболее ярким показателем состояния иммунологической реактивности влагалищного биотопа является интерлейкин-8 (ИЛ-8) (он выялен у 80% пациенток и все из них страдали кольпитом). У женщин с дисбиозом влагалища на фоне ожирения он выявлен в 2,5 раза чаще, чем при нормальном весе. ИЛ-10 в I группе выявлен в 3 раза чаще, а ФНО – α -  в 1,3 раза. Объяснить это можно тем, что у женщин с ожирением абдоминального типа напряжённость адаптационно- компенсаторных механизмов значительно ниже, чем у женщин с нормальной массой тела, а наличие дисбиотических процессов влагалища ещё более усугубляет эти механизмы (Серов В.Н., Кан Н.И., 2005). 
       
В ходе проведённых исследований мы установили, что   женщины с ожирением чаще страдают  кольпитом и являются носителями более широкого спектра микроорганизмов и у них чаще нарушены механизмы иммунореактивности. 

Результаты проведённых нами исследований продемонстрировали непосредственную связь  нарушений микробиоценоза влагалища с избыточной массой тела и подтвердили данные о том, что лечение ожирения является необходимым, а иногда, и первым этапом в терапии нарушений репродуктивной системы.

Таким образом,  достижения последних лет позволяют по-новому, в том числе и с позиций гинеколога, подойти к проблеме ожирения, как кластеру МС, и рассматривать её, как одну из значимых причин нарушений репродуктивной системы женщин. 

По нашему мнению, именно цитокиновому дисбалансу отводится  одна из ключевых ролей  в генезе формирования нарушений микробиоценоза влагалища при МС. Следовательно, цитокины могут служить не инвазивными маркёрами дисбиоза влагалища. А чтобы добиться положительных результатов в лечении дисбиозов с последующим восстановлением микрофлоры влагалища у женщин, страдающих МС, необходимо, наряду с  одновременной коррекцией гормональных нарушений и обмена веществ (включая диетотерапию и умеренные физические нагрузки),  нормализовать  иммунный статус. 

Несмотря на большое количество публикаций, многие аспекты данной проблемы до настоящего времени мало изучены. Так, в литературе данные о роли МС на формирование микробиоценоза генитального тракта женщин достаточно разноречивы и данный аспект требует дальнейшего исследования.



Доктор имеет патент на изобретение "Способ коррекции дисбиоза влагалища при метаболическом синдроме".