Иммуно-микробиологическая характеристика цервико-вагинальной микробиоты пациенток с сочетанием бактериального вагиноза и воспалительных заболеваний органов малого таза

Автор: Марушкина Ольга Ивановна

Марушкина О.И., Бурова Н.А., Жаркин Н.А. 

Более 10 миллионов женщин ежегодно сталкиваются с симптомами бактериального вагиноза (БВ) – инфекционного невоспалительного заболевания, вызванного замещением нормальной микрофлоры вагинального биотопа на полимикробную [1]. Среди небеременных пациенток, обращающихся с жалобами на обильные влагалищные выделения, БВ диагностируется в 95% случаев. Бессимптомное течение имеется, по меньшей мере, у каждой второй женщины, что затрудняет его диагностику и лечение [2]. Повышает актуальность БВ ассоциация его с нарушениями репродуктивной системы в гинекологической, акушерской и неонатальной практике. Основным и, нередко единственным, проявлением БВ являются патологические выделения из половых путей [3].

Научно-практический интерес к проблеме БВ привел к пониманию участия общей иммунореактивности макроорганизма в виде гиперпродукции провоспалительных (IL-8), депрессии противовоспалительных цитокинов (IL-10), изменения содержания интерферона-гамма (INF-γ). Кроме того, доказана корреляционная связь между содержанием микроорганизмов цервико-вагинального отделяемого при БВ и уровнями иммуноглобулинов сыворотки крови (IgA, IgM, IgG). По данным содержания сывороточных иммуноглобулинов А, М, G можно судить о наличии степени проявления дисбиотических процессов вагинального биотопа [4].

Нарушение в каком-либо звене системы локального иммунитета приводит к сбою, который угнетает элиминацию в отношении патогенных  микроорганизмов, инициируя развитие БВ и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), наиболее частым из которых является хронический эндометрит (ХЭ). Установлено, что каждая 3-я пациентка с хроническим рецидивирующим течением БВ страдает хроническим эндометритом, который лежит в основе невынашивания беременности и бесплодия. Известно, что ведущая роль в патогенезе ХЭ принадлежит условно-патогенным микроорганизмам, среди которых лидирующую позицию заняла Gardnerella vaginalis, обнаруживаемая почти в 30% случаев; чуть реже имеет место Enterococcus faecalis (17,6%) и Escherichia сoli – (11,8%) [1]. 
 
Материалы и методы исследования

С целью выявления особенностей иммуно-микробиологического статуса у женщин с сочетанием бактериального вагиноза и воспалительных заболеваний органов малого таза  обследовано 87 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с диагнозом «бактериальный вагиноз, хроническое рецидивирующее течение». Критериями включения в исследование явились: диагноз «бактериальный вагиноз», верифицированный наличием патологического характера выделений, увеличением рН влагалища больше 4.5; соответствием заключения микроскопии окрашенного мазка по Граму; картине БВ по критериям Ньюджента 7-10 баллов; выявлением БВ-ассоциированных микроорганизмов методом ПЦР тест-системой «Фемофлор-16»; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения - беременность; наличие острого воспалительного процесса органов малого таза; гонококковая, трихомонадная, хламидийная, вирусная (герпес, ВПЧ) и грибковая инфекции.

Для постановки диагноза использовали клинико-лабораторные данные (анализ жалоб, данные объективного осмотра, рН-метрию, микроскопию влагалищного мазка, бактериологические исследования и ПЦР в «режиме реального времени» с использованием тест-системы «Фемофлор-16»). Наличие ВЗОМТ верифицировали по эпизоду обострения воспалительного процесса в течении 1 года перед исследованием и эхографическим признакам хронического воспаления в половых органах. 

Уровень цитокинов в крови (IL-8, IL-10) и интерферона-гамма (INF-γ) определяли иммуноферментным методом (наборы реагентов ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург); иммуноглобулины сыворотки крови — акустическим методом на анализаторе биосред «Биом-01» (ООО «Биом», Нижний Новгород). Нами выявлено, что почти у 70% пациенток с рецидивирующим течением БВ имело место ВЗОМТ и они составили I группу (основную) n=60 человек, II группу (сравнения) n=27 человек составили женщины только с БВ. В обеих группах проведена сравнительная оценка клинического и иммуно-микробиологического  статуса. 

Результаты и их обсуждение

Большая часть пациенток с установленным диагнозом бактериального вагиноза была в возрасте 18-30 лет. Средний возраст пациенток в обеих группах составил 25,15±2,3 года: в основной  группе – 22,1±3,2 лет, в группе сравнения – 28,2±3,5 лет, в (р>0,05), что типично для преимущественной реализации симптомов БВ в этом возрасте. Более половины пациенток обеих групп в анамнезе имели медицинские аборты. Важно, что почти половина пациенток с сочетанием БВ и ВЗОМТ были в возрасте 18 — 25 лет (41,7%),  их сексуальный дебют приходился на возраст 16-20 лет, а количество половых партнеров варьировало от 2 до 4 (в единичных случаях - более 4-х). В группе сравнения возраст большей части обследованных приходился на 25-30 лет (51,8%), сексуальный дебют произошел в 20-24 года, а количество партнеров  превышало у каждой 2-й пациентки 3-5 человек. 

Пациентки с сочетанием БВ и ВЗОМТ отличались статистически достоверно большим спектром гинекологической и соматической патологии. Так, цервицит  неспецифической этиологии имел место у них чаще в 5 раз (36,7% и 7,4%; р<0,001), функциональные кисты яичников - в 3 (21,6%и 7,4%;  р<0,01), а бесплодие — в 2 раза (8,3% и 3,7%; р<0,05). В анамнезе пациенток обеих групп одинаково часто, но в небольшом проценте случаев имела место перенесенная ВПЧ-инфекция (онкогенные штаммы): в основной группе - у 9 человек (15%); в группе сравнения - у 4 (14,8%). Заболевания желудочно-кишечного тракта были выявлены у каждой 3-й пациентки I группы и почти вдвое реже во II-й группе (28,3% и 15%; р<0,05). Инфекция мочевыделительной системы  наблюдалась так же в каждом 3-м случае у пациенток с сочетанием БВ и ВЗОМТ, в то время как в группе сравнения — лишь в единичном случае (27% и 3,7%; р<0,001). 

Ранее установлено, что дисбиозы желудочно-кишечного и урогенитального тракта ассоциированы с увеличением в биотопе условно-патогенных микроорганизмов, что способствует депрессии местной иммунореактивности и восходящему инфицированию с формированием воспалительных процессов, вызванных ассоциациями условно-патогенных микроорганизмов.  Нормальная микрофлора этих двух биотопов  представляет собой смешанное микробное сообщество, которое функционирует в составе ассоциативной биоплёнки, распределенной по поверхности слизистой оболочки [5]. Формирование дисбиотических процессов в данных биотопах способствует появлению микробных биопленок и большей устойчивости бактерий, входящих в их состав, к действию антибактериальных препаратов и лучшей протекции от фагоцитоза, действия лизоцима, белков системы комплемента, антител и цитокинов [3,4]. Следовательно, данный факт значительно снижает успехи лечения у каждой 3-й пациентки c ВЗОМТ, ассоциированным с БВ. 

Результаты исследования микробиоты влагалища показали, что у всех пациенток, главным образом, обнаруживались ассоциации микроорганизмов, характерные для БВ. Наиболее частыми микробными ассоциантами явились: Gardnerella vag.+Prevotella (по 100%);  Eubacterium spp. (в среднем — 28,7%: I группа — 30%, II — 26%); Atopobium vaginae (в среднем — 24%: I группа —25%, II — 22,2%) и Megasphaera spp.+Veilinella spp. (в среднем — 19,5%: I группа — 16,6%, II — 25,6%). Однако, в группе сравнения их частота и степень обсемененности были статистически меньше, чем у пациенток с сочетанием БВ и ВЗОМТ. Так, основные маркеры БВ и главные составляющие его микробной биопленки, Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginaе, выявлялись одинаково часто у пациенток обеих групп: Gardnerella vaginalis – в 100%, а  Atopobium vaginaе — у 5 человек (18,5%) группы сравнения и 15 (25%) — основной, пациенток с сочетанием БВ и ВЗОМТ, что в 1,3 раза чаще (р>0,05). Однако, интенсивность колонизации бактериями была различной. Массивный рост колоний Gardnerella vaginalis (>104 КОЕ/мл) у пациенток только с БВ (группа сравнения) встречался в каждом 2-м случае, в то время как при сочетании БВ и ВЗОМТ (основная группа) — чаще в 1,7 раза (44,5% и 75%; р<0,05). Массивный рост колоний Atopobium vaginaе отсутствовал в группе сравнения, а у пациенток основной группы обнаруживался в 53,3% случаев  (р<0,001). В основной группе в 2 раза чаще чем в группе сравнения обнаруживались микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (38,3% и 18,5%; р<0,05), степень обсемененности которыми в подавляющем большинстве составляла >104 КОЕ/мл, что расценивается как массивный рост бактерий. Только у пациенток с ВЗОМТ был выделен абсолютный патоген Streptococcus Agalactae, характеризующийся массивным ростом (>104 КОЕ/мл) в 100% случаях. 

Кроме того, у пациенток с ВЗОМТ в 3,8 раза чаще, чем в группе сравнения была выявлена Mycoplasma hominis (28,3% и 7,4%; р<0,01) и в 2,2 раза - Ureaplasma urealyticum (41,6% и 18,5%; р<0,05). Известно, что представители семейства Mycoplasmataceae – Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, играют определенную роль в патогенезе БВ, а Ureaplasma urealyticum часто является маркером раннего начала половой жизни, полигамных отношений, частой смены половых партнеров, а также сопутствующих гинекологических заболеваний [1,2]. Микст-формы этих бактерий встречались в каждом 4-м случае, и только у пациенток с ВЗОМТ (р<0,001). Более, чем у половины пациенток интенсивность колонизации составила >104 КОЕ/мл, в то время как у всех пациенток группы сравнения отмечался скудный рост колоний бактерий (р<0,001). 

Лактобактерии были высеяны у всех обследованных группы сравнения, однако в 100% случаях имел место их дефицит. Концентрация лактобактерий при норме 107-9 КОЕ/мл у  половины пациенток не превышала 106 КОЕ/мл (50,0%), у каждой третей – 105 КОЕ/мл (33,3%) и у каждой 6-й пациентки — 104 КОЕ/мл (16,7%). В основной группе результаты оценки пула лактобактерий были еще хуже: в каждом 3-м случае они отсутствовали (30,7%), а у каждой 4-й пациентки (25%) интенсивность колонизации составила менее 103 КОЕ/мл, что свидетельствует о формировании выраженного дисбиоза влагалища с появлением ВЗОМТ на фоне БВ. 

Оценка состояния системного иммунитета показала, что формирование ВЗОМТ на фоне БВ сопровождалось повышением среднего содержания провоспалительного цитокина IL-8, являющегося основным цитокином, запускающим воспалительный процесс, относительно пациенток группы сравнения (103,05±21,25 и 44,56±13,47 пг/мл). Развитие ВЗОМТ на фоне БВ  сопровождалось увеличением средних значений цитокина в 2,3 раза (р<0,01). Повышенная продукция IL-8 в сыворотке крови инициирует воспалительный процесс, что имеет диагностическое и прогностическое значение у пациенток с ВЗОМТ. Значительные нарушения цитокиновой регуляции иммунной системы у пациенток с сочетанием БВ и ВЗОМТ свидетельствует о формировании вторичной иммунной недостаточности, способствующей персистенции дисбиоического процесса [1]. Анализируя средние значения INF-γ и противовоспалительного цитокина IL-10 в сыворотке крови достоверно значимых различий в группах не выявлено (р>0,05). В то же время у пациенток с сочетанием БВ и ВЗОМТ содержание IL-10 было ниже, чем у пациенток только с БВ (6,34±1,4 и 9,67±1,21 пг/мл; р>0,05). Так же у них выявлена корреляционная зависимость  IL-10 и INF-γ (r=+3846; р<0,05). 

Установлено, что IL-10, регулируя интенсивность воспалительного ответа, ограничивает степень воспаления. Некоторые исследователи полагают, что основная биологическая роль IL-10 заключается в подавлении INF-γ [1]. Интерфероны — одна из наиболее быстро реагирующих составляющих иммунной системы. Повышенные значения  INF-γ были выявлены у каждой 5-й пациентки с БВ и в 2,1 раза чаще при сочетании БВ и ВЗОМТ (18,5% и 40%; р<0,05). При этом у 40,7% женщин с БВ (группа сравнения) его содержание превышало средние значения и достигало 165,3 пг/мл, а при сочетании БВ и ВЗОМТ (основная группа) концентрация INF-γ достигала 680,4 пг/мл. Установлено, что увеличение экспрессии  INF-γ часто бывает обусловлено вторичной иммунопатией и индуцировано персистирующими инфекционными агентами. 

Оценка показателей гуморального иммунитета демонстрирует достоверно большую концентрацию IgA у пациенток с сочетанием БВ и ВЗОМТ относительно женщин группы сравнения (2,86±0,13 г/л и 2,23±0,04 г/л;  р<0,05). Однако эти значения не выходили за рамки нормативных. В то же время средние значения IgМ в группах были практически одинаковыми, но имели место случаи повышенных значений: в группе сравнения  — у 44,4% пациенток, в основной — у 28,3% (р>0,05). Содержание IgG, напротив, было достоверно ниже у пациенток с сочетанием БВ и ВЗОМТ относительно группы сравнения (6,28±0,34 г/л и 10,6±0,17 г/л;  р<0,05). По данным Минибаевой С.А. (2007) IgG, является антигеном, агглютинирующим и лизирующим чужеродные агенты. Следовательно, снижение его концентрации свидетельствует о достоверно значимом подавлении иммунореактивности у пациенток с ВЗОМТ на фоне БВ.

Заключение

Таким образом, пациентки с БВ и ВЗОМТ вдвое чаще страдали дисбиозом желудочно-кишечного тракта относительно женщин с БВ, не имеющих ВЗОМТ (р<0,05). Данное обстоятельство осложняет терапию посредством формирования микробных биопленок, и приводит к рецидивированию патологического процесса. Следовательно, наряду с лечением дисбиозов урогенитального тракта, у пациенток с ВЗОМТ необходима более тщательная диагностика и коррекция дисбиозов желудочно-кишечного тракта, что позволит нормализовать и микрофлору влагалища, снижая риск восходящего инфицирования и развития ВЗОМТ в последующем. 

Выявлено, что наличие ВЗОМТ на фоне БВ сопровождается повышением интенсивности колонизации основными маркерами БВ и составляющими микробной биопленки, а также наличием мико-уреаплазменной инфекции. Массивный рост колоний бактерий отмечен лишь у пациенток с ВЗОМТ. Только у пациенток с сочетанием БВ и ВЗОМТ был выделен абсолютный патоген  Streptococcus Agalactae и выявлен выраженный дефицит лактобактерий (р<0,001). 

Формирование ВЗОМТ на фоне БВ сопровождается значительным увеличением спектра микроорганизмов, частоты микст-форм и степенью обсемененности ими, что нарушает механизмы иммунореактивности на системном уровне. Это, в свою очередь, является индикатором несостоятельности местного иммунитета и генерализации воспалительного процесса, что требует разработки системного и поэтапного комплекса терапии ВЗОМТ, ассоциированных с БВ. 

Список используемой литературы

1. Бурменская О.В., Байрамова Г.Р., Кадочникова В.В., Прилепская В.Н., Трофимов Д.Ю. Ассоциация полиморфизма генов TNF и TGFB1 с предрасположенностью к развитию вагинитов у женщин репродуктивного возраста. //Акушерство и Гинекология Москва – 2015 №2.
2. Савичева А.М., Тапильская Н.И., Шипицына Е.В., Воробьева Н.Е. Бактериальный вагиноз и аэробный вагинит как основные нарушения баланса вагинальной микрофлоры. особенности диагностики и терапии. //Акушерство и Гинекология – 2017 №5.
3. Хрянин А.А. Бактериальный вагиноз. новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения // Акушерство и гинекология. – 2016.
4. Минибаева С.А. Оптимизация восстановительного лечения больных с бактериальным вагинозом //Автореферат дис. ...к.м.н. - Москва. - 2007. - 21с.
5. Рыбальченко О.В., Бондаренко В.М. Образование биопленок симбионтными представителями микробиоты кишечника как форма существования бактерий. Вестник СпбГУ. - 2013, сер. 11, вып. 1, С.179-186.